¿QUE ES EL TID?

Los elementos esenciales de la disociación son la alteración de las funciones integradoras normales de la conciencia, la memoria, la identidad y la percepción del entorno.

CAUSAS

El trastorno de identidad disociativo (TID) es causado por la interacción de factores biológicos y ambientales. Este trastorno no aparece en la edad adulta, sino que tiene sus inicios en la infancia.

Las personas que padecen de TID nacen con una capacidad de disociación, es decir, pueden separar sus propios recuerdos, sus percepciones y sus identidades. Esta predisposición psicobiológica para disociar actúa como mecanismo de defensa ante situaciones dolorosas provocadas por una infancia traumática, comúnmente por un abuso presentado repetidamente en esta etapa y episodios de estrés postraumático.

El abuso sexual infantil es una de las causas principales del TID. El abuso infantil puede causar distintos efectos a nivel mental como psicosis, criminalidad, sociopatías, entre otros. Generalmente el abusador es uno de los padres, familiares o cuidadores del niño, donde además de abusar también les brindan amor y protección, por lo que el niño se encuentra en una situación impredecible, desencadenando la disociación como mecanismo de defensa. Lo anterior se conoce como apego desorganizado, donde el niño demuestra temor hacia el adulto abusador y en otras ocasiones demuestra cariño y apego.

Cuando una niña es abusada por su padre y el niño o niña no cuenta, el niño desarrolla un miedo hacia el padre. Algunas madres ven esta conducta inapropiada y obligan a su hijo a estar cerca de sus padres, lo cual tiene como consecuencia que la disociación se refuerce y se desarrolle el TID. Es importante destacar que no todos los niños que sufren abusos, traumas o eventos de estrés importantes, desarrollan el trastorno de identidad disociativo, debido a que su capacidad de disociación es menor y reciben tanto apoyo profesional como familiar.

Entre las causas del trastorno de identidad disociativo también se destaca una estructura familiar muy autoritaria, provocando temor en el individuo y generando la aparición del trastorno. Los padres que prestan poca atención y protección a sus hijos, o que no les permitían expresar enfado o agresividad, pueden estar colaborando en provocar el TID.

En otros casos las personalidades alternativas pueden originarse para preservar una función biológica o preservar una cualidad que se siente amenazada por el agresor. Como ejemplo valga el de una niña pequeña muy musical que le encantaba tocar el piano. Se negó a seguir tocando después de que su madre la amenazó con romperle los dedos de la mano si volvía a cometer más errores en la ejecución. La niña jamás volvió a tocar de nuevo en presencia de otra persona; pero una personalidad alternativa desarrollada para conservar su amor por la música, corría hacia el piano tocando durante horas cuando la niña estaba completamente sola en casa. (Tomado de Orengo Francisco, Abuso sexual infantil y trastorno de identidad Disociativo o trastorno de personalidad múltiple).

SÍNTOMAS

Existen signos clásicos del trastorno de identidad Disociativo (TID) que son ampliamente conocidas en la cultura general. El individuo tiene pensamientos suicidas, suelen sufrir síntomas de depresión, ansiedad, fobias, ataques de pánico, alteraciones del apetito, estrés postraumático. También suelen abusar del alcohol o de las drogas en algún momento de su vida. Por otro lado encontramos los síntomas francos que se dividen en:

FACTORES NEUROBIOLÓGICOS

La disociación es una forma de codificar la información de las situaciones traumáticas. Una vez que la experiencia abruma los mecanismos de afrontamiento habitual del sujeto la experiencia será inevitablemente procesada de manera disociada.

Sabemos que una de las causas del TID es el estrés y asociadas a esto, las estructuras cerebrales básicas para la comprensión del trauma son:

1. El tallo cerebral y el hipotálamo están primariamente asociados con la regulación de la homeostasis interna.

2. El sistema límbico está a cargo del mantenimiento del balance entre el mundo interno y la realidad externa.

3. La neocorteza es responsable de analizar y de interactuar con el mundo externo. Es la parte filogenéticamente más evolucionada del cerebro.

Se piensa generalmente que el circuito del tallo cerebral y del hipotálamo es, en su mayor parte, innato y estable; que el sistema límbico contiene tanto un circuito innato como un circuito modificable por la experiencia, y que la estructura de la neocorteza es la más afectada por el estímulo ambiental (Damasio, 1995). El trauma puede causar cambios neurofisiológicos duraderos o permanentes y parece afectar a las personas en múltiples niveles de su funcionamiento biológico.

La amígdala se ve afectada en el estrés postraumático y los trastornos asociados, siendo responsable de parte de la sintomatología del espectro de respuestas vinculadas a situaciones traumáticas. Encargada del recuerdo emocional, deja de ser adaptativa para producir respuestas maladaptadas en relación al nuevo contexto en el que responde. 
El déficit que se encuentra en la respuesta del hipocampo en el TEPT (trastorno de estrés postraumático) implica una pérdida del contexto en el que se producen dichas respuestas. Esto equivale a una conducta emocional “amigdalina” y una respuesta “hipocampal” de contextualización pobre, lo que también se expresa en gran parte de la sintomatología del TEPT y los trastornos disociativos. 

A través de numerosas investigaciones se ha observado que los niños y adultos traumatizados presentan una reducción del volumen del hipocampo. “El volumen total del hipocampo del grupo con TETP.

La activación del sistema límbico en el estrés tiene dos momentos: uno relacionado a la respuesta de alarma frente a la situación traumática, vía las aminas del estrés, y un segundo momento más lento, ligado al efecto de estabilización y compensación del estado de alarma, vía los glucocorticoides. La amígdala como parte de nuestro sistema límbico genera un fenómeno que activa la corteza adrenal. De este modo se libera epinefrina y norepinefrina que van a permitir generar una reacción que nos prepara para la lucha o para la fuga. Por otro lado, se produce una liberación de glucocorticoides, cuya función es la de compensar el impacto sobre el organismo de la situación de estrés. Estas dos etapas de la respuesta biológica adaptativa al trauma y su estabilización producto de la cronicidad de la situación traumática o de la secuela del mismo serían las responsables de los síntomas de hiperalerta y evitación y anestesia emocional.

DISOCIACIÓN TERCIARIA: Van der Kolk et al definen la disociación terciaria como el desarrollo de «estados del yo que contienen una experiencia traumática o identidades complejas con patrones cognitivos, afectivos y conductuales distintivos». ademas dicen que las identidades o los estados pueden representar diferentes emociones o diferentes componentes de una o más experiencias traumáticas y son centrales al perfil diagnóstico de TID

DIAGNÓSTICO

Para la realización del diagnóstico se hace necesario el conocimiento de los síntomas del TID. Debido a que la persona no es consciente de que padece un trastorno y que dentro de sus síntomas se encuentra la amnesia (por la brusquedad de los cambios de personalidad), es importante que el médico se apoye en la familia y personas cercanas a él o ella.

Se evaluará al paciente con pruebas psicológicas y se realizara una evaluación física. También es muy importante tener en cuenta la historia personal y familiar del individuo (por medio de entrevistas), y sus antecedentes médicos. Hay que descartar otros trastornos y enfermedades que puedan tener síntomas parecidos. El médico podrá tener frecuentes encuentros con el paciente o utilizar la hipnosis para tener acceso a sus experiencias disociativas, generalmente olvidadas.

El médico psiquiatra es el especialista en estos trastornos, el psicólogo también puede dar criterios de diagnostico para el TID. Cabe destacar que son pocos los que han tenido pacientes con casos de TID, pero la población que desarrolla esta enfermedad es mayor de lo que se cree y se tiene conocimiento, de ahí que la discusión sobre los casos de disociación y su diagnostico se dejen a de lado.

Por otra parte el diagnostico infantil presenta una serie de dificultades, lo que hace que los casos de diagnostico efectivos se den solo en la edad adulta. Distintos casos de personas que han sufrido traumas en la infancia, han sido mal diagnosticados. Por ejemplo un paciente con TID, revisando su historia clínica, ha sido diagnosticado con trastorno de déficit de atención, como psicótico u otros diagnósticos mal dados, debido a que las manifestaciones conductuales no son interpretadas correctamente. Además, como los TID están acompañados de otras manifestaciones como conductas antisociales o regresivas, trastornos alimenticios, bruscos cambios de la conducta habitual, entre otros; lo cual se presta para confusión para el diagnostico de los niños y niñas que desarrollan el trastorno de identidad disociativo. Así mismo, las investigaciones del desarrollo del TID en la población infantil se queda corta.

El DSM IV define los siguientes criterios de diagnostico para el TID:

A. La presencia de dos o más identidades o personalidades distintas (cada una con su propia y perdurable forma de percibir, relacionarse y pensar sobre si misma y el mundo que le rodea).

B. Al menos dos identidades o estados de personalidad toman el control de forma recurrente sobre la conducta de la persona.

C. Existe una incapacidad para recuperar de la memoria información personal importante y demasiado extensa para poder ser explicada en términos de un simple olvido.

D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una droga (por ejemplo conducta caótica o mente en blanco durante una intoxicación alcohólica) o a una enfermedad orgánica (por ejemplo crisis parciales complejas).

TRATAMIENTO

El trastorno de identidad Disociativo requiere psicoterapia, el tratamiento trata de reducir y de aliviar los síntomas específicos pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo.  Aplicar intervenciones creadoras de habilidades en los estadios iniciales del tratamiento también es útil para mejorar los síntomas invalidantes y para ayudar a los pacientes a enfrentarse con el afecto doloroso y los recuerdos de la experiencia traumática.  Se deben enseñar habilidades para manejar los síntomas agudos que el paciente puede presentar.  

El objetivo principal será que el terapeuta se gane la confianza del paciente. Y así identificar el problema para ayudar al paciente a enfrentarse con el afecto doloroso y los recuerdos de la experiencia traumática.

En el momento que se realiza la primera sesión, es importante plantear como meta de la terapia una comunicación asertiva adecuada, para que no impida el aseso de información de sus relaciones estrechas e íntimas por parte del paciente. Esta meta se conseguirá en forma gradual, a medida que se va incrementando su sentido de autoeficacia y autoconfianza

Es importante que el terapeuta no mencione el tema de la dependencia demasiado pronto, ni pretender ir demasiado rápido, porque se asustan, ya que la mayoría de estas personas no están conscientes de su problema de ID. Lo más aconsejable será que al principio el tema se maneje desde las quejas u opiniones que plantea el paciente.

En la siguiente sesión, será donde se desarrolle el sentido de autoeficacia en el paciente, aquí se establecerán metas claras y específicas, ya que son importantes porque fomentan su autonomía; estas metas deben estar enfocadas en acciones a la que los pacientes temen exponerse Ej. Iré a visitar a mis amigos, ir sola a comprar, expresare mis emociones y pensamientos cuando sean necesarios, siendo yo misma. Entre otros... para establecer estas metas el paciente debe estar de acuerdo con el planteamiento, y por medio de este el terapeuta logra identificar sus creencias como podría ser “No soy capaz “o “lo intentare aunque no prometo nada”.

Así al tomar una decisión respecto a las metas, refuerce su creencia, que puede hacer algunas cosas son depender de nadie.

El terapeuta debe analizar los pensamientos de inadecuación que aparecerán al emprender estas tareas o en cualquier otro momento y, si es posible, diseñar un experimento para ponerlos a prueba.

El terapeuta debe indagar si persisten otras distorsiones cognitivas como el pensamiento dicotómico respecto a sus actitudes; Ej. “si no lo hago a la perfección soy una inútil”...

Al principio de la terapia, la mayoría de pacientes suelen mostrarse muy colaboradores y deseosos de agradar, pero después cambian al darse cuenta que el terapeuta les está guiando hacia la independencia que tanto temen. Empiezan a mostrar resistencias, por Ej. A no hacer las tareas. Si esto ocurre, indagar si se debe a que cree que no es capaz, a que tiene un déficit real de aptitudes o a que le da miedo el avanzar demasiado en la terapia. La causa de estas resistencias se podrá manejar, haciendo una lista de ventajas y desventajas de cambia, explorando detenidamente las desventajas que puede evitar el cambio. Suelen reacciona, afirmando que la meta de llegar a ser una persona asertiva y autónoma, es totalmente positiva y esto suele tener un efecto paradójico, ya que es terapeuta insisten en las ventajas de no cambiar, mientras el paciente insiste en las ventajas, más conocido como “psicología inversa”. Adoptando esta actitud, suele favorecer su motivación.

Finalmente, la creencia del paciente se pone a prueba con las técnicas estañar. Donde se podrán diseñar “experimentos” graduales donde se comporte de forma más asertiva y observar que pasa. Si los demás reaccionan bien, su actitud asertiva ira siendo reforzado. Si reaccionan mal, revisaremos a que se ha debido y adoptaremos la estrategia más adecuada para mejorar su conducta o para evaluar los hechos en forma conveniente; desde ensayar comportamientos más hábiles o que se adapten a la situación. Hasta plantear la posibilidad de romper la relación que le “castiga” por sus actitudes más independientes y asertivas.

Obteniendo como resultado una personalidad única, autoestima alta, y con ganas de realizar las actividades o logros planteados en algún momento de su vida que no se llevaron a cabo.